LA POUSSEE DIRIGEE

Il est très fréquent  à l'hôpital que le praticien (après vous avoir examiné par toucher vaginal) vous dise : "maintenant il va falloir pousser" : le moment de pousser est décidé "arbitrairement" par le praticien en fonction de la dilatation de votre col (qui "doit" être totale) et de l'engagement du bébé dans votre bassin. On vous indique quand pousser, comment le faire et comment respirer. C'est la poussée dirigée.

Mais la poussée est un acte réflexe, involontaire.  Lorsqu'on laisse un accouchement se dérouler normalement, sans intervenir, il arrive un moment où la femme a envie / besoin de pousser (parfois ce besoin est confondu avec une envie d'aller à la selle). C'est un sentiment très fort impossible à retenir : tout notre corps veut pousser, "ça pousse tout seul".

Les sages-femmes n'ont pas nécessairement besoin de pratiquer un TV pour déterminer si la dilatation est complète et si l'expulsion commence. D'autres facteurs permettent d'évaluer à quel stade du travail la parturiente se trouve. Le travail d'expulsion commence si :

- la parturiente pousse spontanément dès le début de la contraction

- les écoulements sanguins s'arrêtent : c'est le moulage : la tête du bébé s'adapte à la forme du vagin et bloque les écoulements

 - la parturiente semble "ailleurs" : c'est ce qu'on appelle parfois "aller sur Mars" : lors de la poussée involontaire, la femme fait appel à son cerveau primitif : c'est maintenant son instinct qui la dirige. On doit tout faire pour préserver cet état. Or souvent on dérange la femme sous prétexte de l'aider: par des encouragements constants, des conseils, des questions...

- la parturiente grogne, s'accroupie

- l'anus est distendu (signe de la progression de la tête du bébé dans le vagin)

L'expulsion est un moment très délicat : certaines femmes arrivées à dilatation complète sont submergées par leurs émotions, par l'impression qu'elles n'y arriveront jamais, par l'impression qu'elles vont mourir : c'est un sentiment très fort et naturel auquel il faut se préparer : trop peu de femmes en ont entendu parler (Lire à ce propos "aller sur mars" sur le forum Magic Maman) alors qu'il est signe que le  réflexe d'éjection se met en place.

Par ailleurs, comme le souligne Michel Odent :

L'expulsion peut être assez longue, notamment chez les primipares : tout d'abord, il y a le moulage : la tête du bébé s'adapte au corps de la femme. Parfois on a l'impression erronée que le bébé est coincé ... en fait il réalise juste les adaptations nécessaires à son passage ... Ensuite le bébé fait des va et vient : chaque contraction le fait descendre un petit peu ; une fois la contraction terminée, le bébé remonte légèrement. Ce mouvement permet d'étirer en douceur le vagin et le périnée, ce qui tend à les préserver. Une expulsion trop rapide peut être à la source de déchirures.  A la fin, le bébé ne fait plus d'allers-retours : chaque contraction le fait descendre une peu plus : la naissance est imminente.

A noter l'utérus multipare est plus efficace pour la poussée : l'expulsion est plus rapide et nécessite souvent moins d'interventions extérieures.

L'expulsion est un moment délicat où se joue la naissance du bébé, son bien être mais aussi le futur obstétrical de la parturiente (épisiotomie, forceps etc).

Quand je vois une naissance à la télévision, je suis toujours énervée par l'inévitable : "inspirez - bloquez  - poussez  - poussez  - poussez  - poussez".

Tout d'abord il a été démontré que le fameux "inspirez - bloquez - poussez" n'apporte pas de bénéfice à la parturiente : ce mode de respiration tend au contraire à appauvrir l'oxygénation de la parturiente : les muscles privés d'oxygène deviennent plus douloureux (NB : l'absence d'oxygène conduit d'ailleurs à la production d'acide lactique ... à l'origine de courbatures ultérieures !). Par ailleurs ce mode de respiration exerce une plus forte pression sur le périnée. Des études récentes établissent que la poussée sur la phase d'expiration serait plus efficace, moins nocive pour le périnée et diminuerait le risque de prolapsus. Mais le mieux est encore de laisser la parturiente respirer comme elle le souhaite ...

Ensuite, vouloir diriger la poussée me semble une hérésie : comme il s'agit d'un acte réflexe, il ne sert à rien de vouloir le contrôler. Au contraire.

Essayez de vomir en contractant volontairement votre ventre : vous n'y arriverez pas : la seule façon de provoquer un vomissement est de déclencher le réflexe qui fera se contracter de façon automatique et irrésistible les muscles mis en jeu dans ce réflexe d'éjection ... Le réflexe d'éjection foetale suit la même logique. Lorsqu'on vous donne l'ordre de pousser, vous allez forcer sur tous vos organes abdominaux pour tenter d'expulser le bébé, en vain. La véritable poussée est une contraction involontaire et irrésistible de l'utérus et d'autres muscles associés - inutile donc de vous donner l'ordre de pousser ou d'arrêter de pousser : dans le premier cas la poussée obtenue ne sera pas efficace* et dans le second cas vous ne pourrez pas vous retenir de pousser.

La poussée volontaire court-circuite la poussée involontaire. Elle est épuisante pour la femme et son action néfaste est aggravée par les positions anti-physiologiques qu'on fait adopter à la femme (décubitus dorsal).

La poussée volontaire diminue les chances de conserver un périnée intact : la pression exercée sur lui est plus forte, plus brutale. Par ailleurs (fait paradoxal),  le périnée pour s'ouvrir a besoin qu'on "laisse aller" : c'est en se détendant et en remontant que le périnée s'ouvre : pas en se contractant : or la poussée volontaire risque d'interférer avec le processus d'ouverture du périnée.

Des spécialistes parlent également de pneumothorax, rates éclatées, vaisseaux sanguins (capillaires) éclatés en cas de poussée volontaire prolongée.

* NB : il faut distinguer "poussée volontaire" et "accompagnement volontaire de la poussée" : si la première est inefficace, il existe néanmoins quelques "trucs" à mettre en oeuvre pour accompagner de façon volontaire la poussée involontaire...