QUESTIONS AUTOUR DE L'AAD

Oui et non ... Je m'explique : toutes les femmes ont la capacité d'accoucher à domicile. Mais votre SF peuvent estimer qu'il est préférable de ne pas tenter un accouchement à domicile :

- en cas de déclenchement du travail avant 37 SA (car alors votre bébé sera prématuré et nécessitera vraisemblablement des soins spécifiques ...)

- en cas d'hypertension (risque de pré éclampsie),

- en cas de diabète gestationnel,

- en cas de placenta previa (risque d'hémorragie), 

- en cas de grossesse multiple (risque de prématurité notamment).

Souvent ce n'est donc qu'au 8è mois de grossesse (quand certains facteurs de risque auront pu être écartés) que votre SF donnera son feu vert pour un AAD. Dans tous les cas, discutez avec elle pour connaître SES critères pour un AAD.

Je pense qu'on ne peut parler d'AAD qu'a posteriori. En effet, nous nous préparons pendant 9 mois en vue d'une naissance à domicile, mais ce n'est qu'une fois le bébé né qu'on peut dire que toutes les conditions étaient réunies pour un AAD. En effet, votre SF peut  déceler une anomalie en cours de travail (souffrance du bébé par exemple) et décider alors d'un transfert en milieu hospitalier ... L'AAD est une façon de penser, une façon de concevoir la  naissance, un but qu'on cherche à atteindre, mais qu'il faut parfois savoir abandonner pour la sécurité de son enfant.

Sachez tout d'abord que ce n'est pas parce que vous avez subi une césarienne pour le premier que vous ne pouvez pas accoucher par voie basse du second... Tout dépend des raisons pour lesquelles vous avez subi une première césarienne. Même si votre praticien met en avant les risques de rupture utérine en cas d'AVAC, sachez que ce risque reste faible (il y a rupture utérine dans 0.4% des AVAC et le risque de mortalité foetale en cas de rupture utérine est également faible : 3 pour 10 000 : ce qui est inférieur au taux de mortalité foetale "toutes causes confondues").

Les praticiens français déconseillent généralement un AVAC en cas de diabète gestationnel, de dépassement de terme, de macrosomie foetale, etc alors que selon la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada il ne s'agit pas de contre-indications réelles ... Leurs directives cliniques soulignent par contre les conséquences négatives d'un déclenchement par ocytocines et pire encore par prostaglandines en cas d'AVAC car un déclenchement du travail augmente considérablement le risque de rupture utérine.

Pour décider d'un AVAC, il faudrait avant tout connaître les raisons de la première césarienne (si celles-ci ne vous ont pas été clairement indiquées, demandez votre dossier médical). Au vu  de ces informations, vous pourrez discuter avec votre SF des possibilités POUR VOUS d'accoucher par voie basse après une première césarienne. Si un AVAC lui semble possible, vous pouvez envisager un AAD.

Liens sur l'AVAC :

Les directives cliniques sur l'AVAC au Canada (document PDF)

http://fraternet.org/naissance/fiches/avac.htm : polémiques autour de l'AVAC

http://www.homebirth.org.uk/vbac.htm : quelques infos en anglais

http://fraternet.org/naissance/docs/cesarchiffres-fr.htm : quelques chiffres autour de la césarienne, pour ne pas banaliser cet acte.

Je crois qu'on ne le répétera jamais assez : accoucher à domicile n'est pas plus dangereux que d'accoucher à l'hôpital. L'OMS stipule d'ailleurs que l'accouchement à domicile devrait être la référence à partir de laquelle évaluer tous les programmes de santé périnatale.

Comme le dit Henci Goer dans Obstetrical myths versus research realities -- A guide to the medical litterature :

De nombreuses études comparant accouchement à l'hôpital et accouchement à domicile ne sont pas exploitable en l'état. Il est en effet très difficile de comparer les 2 :

- soit les données distinguent accouchement à l'hôpital et "autres" (ce qui inclut des accouchements à domicile non programmés, naissance en urgence avec des assistants non formés) : les études montrent alors un "risque accru" à domicile.

- soit les données ne distinguent pas accouchement à risque élevé et accouchement à risque faible dans les hôpitaux. Or les AAD ne concernant que les accouchements a priori à risque faibles, ceux-ci doivent être comparés avec les accouchements à risque faible en structure hospitalière. 

Il convient donc d'être prudents quant au résultat des ces études.

Deux études a priori fiables sur le sujet :

 * ETUDE NEERLANDAISE MENEE PAR LE NIVEL(l'Institut Néerlandais pour la recherche du 1er échelon), 1994:

Cette étude comparant l'activité de 97 sage femmes en polyclinique et à domicile a comparé 1836 accouchement  en prenant en compte 36 critères médicaux obstétricaux. Les conclusions annonçaient :
- pour une primipare avec une grossesse normale, l'accouchement à domicile
est au moins aussi sûr qu'en polyclinique ;
- pour les multipares avec une grossesse normale, les résultats à domicile
sont meilleurs qu'en polyclinique.

En 1989, 33.4% des naissances aux Pays-Bas ont eu lieu à domicile. Les taux nationaux de mortalité périnatale  pour les naissances à l'hôpital sous les soins d'un obstétricien étaient dans la fourchette de 0.9% à 1% entre 1983 et 1988. Le taux de mortalité périnatale pour les accouchements à domicile assistés par des sages-femmes était de 0.09% en 1988.

 * ETUDE DU FONDS NATIONAL EN SUISSE, 1994 :

Cette étude a duré 4 ans. Elle porte sur 489 femmes ayant prévu d'accoucher à domicile et 385 femmes ayant prévu d'accoucher à l'hôpital dans le canton de Zurich. Les deux groupes sont comparables selon les critères suivants : âge, parité, situation sociale et familiale, état de santé, nationalité. ll a été formé à partir de ces deux groupes 214 paires comparables. Les femmes enceintes incluses dans l'étude étaient en bonne santé et à bas risque.

Résultats : Les femmes ayant prévu d'accoucher à domicile ont davantage de confiance en elles-mêmes, elles se font moins de soucis pour elles et leur enfant. Elles ont peu de craintes et considèrent l'accouchement comme un processus naturel et normal. Elles trouvent très important de pouvoir déterminer elles-mêmes le déroulement de l'accouchement. Les femmes ayant choisi d'accoucher à l'hôpital se préoccupent davantage des risques, se plient plus facilement aux désirs de l'entourage et accordent moins d'importance à leurs désirs personnels. 38% des femmes ayant accouché à domicile ont gardé un périnée intact, contre 9% dans le groupe ayant accouché à l'hôpital. Quant aux lésions périnéales graves, avec ou sans épisiotomie, elles se présentent avec la même fréquence dans les deux groupes (malgré le taux élevé d'épisiotomies à l'hôpital). Une primipare sur 4 a dû être transférée à l'hôpital pendant la grossesse ou l'accouchement. Pour le deuxième ou troisième enfant, le taux n'est plus que de 4%. Un transfert d'urgence à l'hôpital a dû avoir lieu dans le 4,1 % de tous les accouchements à domicile. Les nouveaux-nés des deux groupes n'ont pas présenté de différences par rapport à tous les paramètres étudiés, à savoir : statut néonatal tout de suite après la naissance, nécessité de mesures complémentaires, résultats de l'analyse du sang du cordon en laboratoire, examen pédiatrique détaillé au troisième jour de vie. Lors des accouchements ayant duré plus de 12 heures, les femmes citent comme facteurs décisifs pour un vécu positif de l'accouchement la présence continue de la sage-femme, de même que le soutien de leur partenaire et/ou d'une amie ou autre personne de confiance. Les femmes ont trouvé que la sage-femme conduit l'accouchement avec plus d'égards que les médecins. Les femmes ayant accouché à domicile ont allaité complètement leur enfant plus tôt et plus longtemps. 84% des femmes du groupe d'accouchement à domicile se sont senties en sécurité et bien entourées pendant le post-partum à domicile, contre 79% dans le groupe d'accouchement à l'hôpital.

Conclusion : Un accouchement à domicile organisé ne présente pas plus de risques pour la mère et son enfant qu'un accouchement à l'hôpital. A domicile, l'accouchement a de meilleures chances de se dérouler sans interventions. Un facteur important est la bonne collaboration entre les professionnels qui conduisent l'accouchement à domicile et les hôpitaux.

Quelques lectures :

Le mythe de la sécurité de l'accouchement à l'hôpital par Jack Doubleday

L'AAD : mythes et réalités par Henci Goer : généralités sur la sécurité de l'AAd  et études par pays

Ces femmes là prennent le risque de ... par Jean Claude Verduyckt

Plusieurs solutions pour trouver une sage femme pratiquant les AAD :

- vous aider d'un répertoire des praticiens à domicile : vous en trouverez un régulièrement mis à jour sur le site de Sophie Gamelin. NB : ces répertoires sont rarement exhaustifs.

- utiliser les pages jaunes : recherchez les SF libérales de votre région et appelez-les pour savoir si elles pratiquent les AAD ou si elles peuvent vous indiquer un nom ...

Si malgré tout, vous ne trouvez pas de SF pratiquant les AAD dans votre région, regardez les départements limitrophes : beaucoup de SF acceptent de faire 1h voire 1h30 de route pour un AAD.

Si vous avez la chance d'être en région parisienne ou dans certaines autres région françaises, vous pourrez peut être "choisir" votre sage-femme. Mais sur quels critères le faire ? 

Le plus important à mes yeux est "que le courant passe" : prenez RDV avec la SF et voyez comment cela se passe : vous sentez-vous bien avec elle ? vous sentez-vous à l'aise pour poser des questions ? quel est votre ressenti général suite à ce premier RDV ?

Discutez avec elle de son expérience :

- depuis quand exerce elle en libéral ?

- depuis quand pratique-t-elle les AAD ?

-  travaille-t-elle seule ? avec une doula ? avec une deuxième SF ? et dans ce cas quand allez-vous les rencontrer ?

- quelles sont les contre-indications selon elle à l'AAD ?

- dans quel cas envisage-t-elle un transfert à l'hôpital en cours de travail ?

- combien de femmes accompagne-t-elle par mois / par an ?

- comment voit-elle son rôle pendant l'accouchement ?

Bien sûr la SF vous posera aussi beaucoup de questions : sur vos précédentes grossesses, sur les raisons qui vous ont poussé à choisir l'AAD, sur la façon dont vous envisager votre accouchement. Car elle aussi doit se sentir bien avec vous pour accepter de vous accompagner dans ce projet.

Là encore pas de règle générale : certaines ne demandent que le tarif conventionné (environ 650 euros), d'autres le tarif conventionné + un bonus laissé à votre libre appréciation, certaines demandent une somme globale, un "forfait" (par exemple 1000 ou 1500 euros).

Dans tous les cas, renseignez-vous bien sur ce que ce tarif comprend (suite de couche notamment, doula ou deuxième SF) ou bien sur les modalités en cas de transfert à l'hôpital (le forfait est-il dû entièrement?).

L'argent ne devrait pas être un problème pour votre AAD : beaucoup de SF pratiquant des dépassement d'honoraires ou demandant un "forfait" acceptent de moduler leurs tarifs en fonction de vos revenus ... Parlez-en librement avec elles. Pas de tabou à ce niveau là : votre SF abordera certainement cette question dès le premier RDV.

Pour mémoire, je vous indique ici les tarifs conventionnés des actes sage-femme (15/09/2002) :

- consultation : 15.20 euros : 7 consultations prénatales obligatoires remboursées à 100% (soit 106.89 euros)

- préparation à l'accouchement : 30.40 euros : 8 séances remboursées à 100% (soit 213.78 euros)

- accouchement : 152.45 euros  remboursé à 100% NB : le forfait serait passer à 360 euros en 2005 : à vérifier

- 2 suivis de couche à 35.61 euros remboursés à 100% (soit 71.22 euros)

- 4 suivis de couche à 26.50 euros remboursés à 100% (soit 106 euros)

Tous les autres actes facturés sont pris en charges à 70% les premiers mois et à 100% à partir du 6è mois.

A cela peuvent se rajouter :

- des consultations supplémentaires : 15,20 euros

- des visites à domiciles : 15.20 euros + indemnités kilométriques

- des majorations Dimanche et fête

- des majorations de nuit

- etc

Si votre sage-femme s'aligne sur les tarifs de la Sécurité Sociale, votre suivi de grossesse + AAD (au minimum 650,34 euros) sera donc entièrement remboursé par la sécu.

Si votre sage-femme demande plus que le tarif conventionné :

- vérifiez comment votre mutuelle prend en charge les dépassements d'honoraires... Par exemple si votre mutuelle rembourse le ticket modérateur uniquement : cela vous servira uniquement jusqu'à la fin du 5è mois où les consultations supplémentaires sont remboursées 10. 54 euros par la sécu et donc 4.56 euros par la mutuelle. Par contre si votre mutuelle rembourse 130% du tarif conventionné, une consultation obligatoire facturée 35 euros sera intégralement remboursée (100% de 15.20 remboursés par la sécu + 130% de 15.20 remboursés par votre mutuelle = 230% de 15.20).

 - renseignez-vous : vous ou votre compagnon avez peut être droit à une prime de naissance : par votre employeur, par votre mutuelle ...  Cela vous aidera à payer le complément éventuel.

Depuis Août 2004, votre SF peut se charger elle-même de la déclaration de grossesse et de la consultation 8 semaines après l'accouchement : tout votre suivi peut donc être assuré par votre SF.

L'assurance maternité rend obligatoires 7 consultations prénatales et une consultation post-natale:

- une consultation dans les 14 premières semaines d'aménorrhée : elle permettra d'établir la déclaration de naissance

- une consultation au 4è mois, 5è mois, 6è mois, 7è mois, 8è mois et au 9è mois

- une consultation 8 semaines après l'accouchement

Elle vous donne également droit à 3 échographies (à 12, 22 et 32 SA) et à 8 séances de préparation à l'accouchement : vous pouvez les faire avec votre SF AAD ou bien envisager une méthode complémentaire (sophrologie, haptonomie ...) si vous en ressentez le besoin.

Personnellement, j'avais RDV tous les mois avec ma SF pour le suivi de la grossesse. Ces RDV avaient lieu avec mon homme, car l'AAD est une aventure qui se vit à 4 : future maman, future papa, bébé et SF... Au 8è mois, ma SF est venue à domicile pour repérer le chemin et se familiariser avec les lieux. C'est au cours de cette visite qu'elle nous a confirmé son feu vert pour l'AAD.

Ces consultations prénatales duraient souvent 1h voire 1h30 et mêlaient suivi de grossesse et préparation à l'accouchement. Ma SF commençait toujours pas s'inquiéter de comment mon ami et moi nous sentions, avant même de nous parler de ma grossesse ou de notre enfant. Nous y abordions beaucoup de questions : en général c'est mon ami et moi qui "décidions" des thèmes abordés, en fonction de nos interrogations du moment. Progressivement ma SF nous a préparé à l'AAD : elle nous a montré des positions, des massages, nous avons discuté de quand l'appeler, comment préparer la maison etc...

Pour le suivi médical : pas de TV. En général, ma SF prenait ma tension et mon pouls, avec un doppler elle vérifiait le coeur du bébé, elle sentait la position de bébé en me touchant doucement le ventre, mesurait ma hauteur utérine etc. Ce n'est qu'au 8è mois que j'ai eu mon premier TV. J'en ai eu 3 autres pendant l'accouchement. Point.

Outre ces RDV mensuels, j'ai également participé à des réunions de parents (une fois par mois : réunion entre parents et futurs parents) et des réunions de préparation à l'accouchement en groupe animées par ma SF et ma doula. Ces réunions avaient une vocation un peu plus technique : nous expliquer comment se déroule l'accouchement, nous faire prendre conscience de la mobilité du bassin pendant l'accouchement, nous donner des conseils pour gérer l'après naissance etc...

Je n'ai pas ressenti le besoin de participer à des cours de préparation à l'accouchement supplémentaires ; les visites mensuelles chez ma SF et les réunions de groupe m'ont largement suffit !

En France, l'habitude est de faire des examens sanguins et urinaires tous les mois et de pratiquer 3 échographies.

Souvent les mamans qui choisissent d'accoucher à domicile évitent certains examens médicaux comme par exemple la recherche de diabète gestationnel (en l'absence de signe cliniques indiquant un diabète, pas de dépistage automatique par glycémie provoquée).

Certaines analyses restent préconisées :

- la RAI ou recherche d'agglutinines irrégulières : si vous êtes de rhésus négatif et le papa de rhésus positif, il convient de vérifier tous les mois que vous ne développez pas d'anticorps anti-rhésus (ce qui peut se produire si votre bébé est de rhésus positif en cas de contact avec son sang). A la naissance, la SF prélèvera un peu de sang du cordon et fera vérifier le rhésus de votre enfant. S'il est positif, une injection de sérum anti D sera pratiquée dans le but d'éviter une anémie hémolytique du nouveau-né en cas de deuxième grossesse (si le bébé est rhésus +).

- la sérologie de la toxoplasmose : si vous n'êtes pas immunisée contre la toxoplasmose, il conviendra de vérifier tous les mois que vous n'êtes pas en train de développer cette maladie (bénigne pour la mère mais dangereuse pour le foetus).

- recherche de sucre ou d'albumine dans les urines : cette recherche peut se faire au cabinet de la SF : il suffit de tremper des bandelettes dans un peu d'urine.

En ce  qui concerne les échographies : à vous de voir si vous souhaitez toutes les faire ou bien si vous souhaitez en éviter certaines : 

- la première réalisée à 12 SA permet de dater précisément la grossesse et de mesurer la clarté nucale (qui permet d'évaluer le risque de trisomie).

- la deuxième échographie à 22 SA permet de détecter de façon relativement fiable des malformations éventuelles et aussi de déterminer le sexe de l'enfant si vous souhaitez le connaître.

- la troisième échographie à 32 SA est souvent reconnue comme étant la moins "intéressante". Reste qu'elle permet de situer le placenta de façon assez fiable (celui-ci remonte souvent au cours de la grossesse : il arrive ainsi qu'un placenta previa diagnostiqué à l'écho des 22 semaines "disparaisse" à 32 SA).

Même si vous n'avez pas fait la démarche de vous inscrire dans une maternité, aucun hôpital n'a le droit de vous refuser le jour J, si vous arrivez en plein travail ...

Je recommande cependant fortement de s'inscrire à l'hôpital : d'une part parce qu'au huitième mois, votre SF peut vous annoncer qu'il faut renoncer à l'AAD en raison d'un risque éventuel ; d'autre part parce qu'un transfert peut s'avérer nécessaire en cas de problème pendant l'accouchement. Je pense qu'il est dans ce cas préférable d'arriver dans un hôpital qui vous connaît et qui possède déjà un début de dossier médical sur vous ...

Inscrivez-vous donc à la maternité la plus proche de chez vous et  expliquez leur que votre grossesse sera suivie par une SF libérale. Faites une visite prénatale avec une SF de cette maternité afin de constituer un dossier et allez au RDV avec l'anesthésiste au 8è mois (toujours utile si vous accouchez finalement à l'hôpital).

Pas de panique, il n'y a pas de logement idéal ou de logement qui rende un AAD impossible. Evidemment c'est plus pratique si vous disposez :

- d'une baignoire : un bain est agréable en cours de travail, il vous aide à vous détendre, favorise la dilatation etc...

- d'un chauffe-eau plutôt que d'un ballon d'eau chaude : pour prendre des bains à volonté !!!

Ne vous inquiétez pas non plus pour les voisins : il y a de fortes chances pour qu'ils ne vous entendent même pas. On a souvent l'impression de crier beaucoup plus fort qu'on ne le fait en réalité. Et si jamais ils vous entendent ... ils ne viendront pas vous déranger... (les miens m'ont entendu -les murs sont hyper fins- mais ils n'ont pas pensé une seconde que j'accouchais à domicile ou autre ... ils pensaient que j'attendais encore un peu pour aller à l'hôpital).

Chaque SF a sa propre idée du matériel nécessaire pour l'accouchement à domicile. Votre SF viendra avec sa propre trousse et du matériel de premier secours : de quoi vous recoudre en cas de déchirure, du matériel de réanimation, des masques, de l'oxygène, de quoi vous faire une perfusion si nécessaire, des pinces et ciseaux ombilicaux etc.

Votre SF vous demandera par ailleurs de préparer quelques éléments complémentaires. Ne vous inquiétez pas, il ne faut pas grand chose. Voici ce que j'avais préparé dans un grand carton (pour tout avoir sous la main le jour J):

- une bâche souple et fine pour protéger le sol / le canapé / le lit : 1 € dans un magasin de bricolage la bâche de 4 * 6m

- un vieux drap pour recouvrir la bâche : c'est plus agréable que d'être directement sur du plastique.

- des alèses : 20 ou 30 histoire de pouvoir les changer régulièrement. A acheter en pharmacie ou bien chez Bébé Cash par exemple : environ 10 € les 28 alèses 60*90.

- une cuvette en plastique : pour le placenta

- un radiateur d'appoint pour chauffer la pièce  : et oui bébé a passé 9 mois à 37°, la différence de température va être importante pour lui ....

- des serviettes de toilettes que vous ferez chauffer devant un radiateur : pour envelopper bébé à la naissance pour lui tenir chaud

- de l'huile d'amande douce pour les massages

- des compresses stériles

- du coton

- de l'alcool à 70°

- de l'eau de rose pour les soins du cordon

- des couches nouveau-né

- des protections hygiéniques

- des slips jetables

- du sérum physiologique en dose

- des sacs poubelle de grande dimension (100L)

Voici ce que je vous recommande en complément :

- ayez à portée de main des choses faciles à manger : fruits secs, fruits frais (votre homme pourra vous découper des bouts de pomme, de banane etc)

- des pailles : pour boire pendant le travail ou bien après quand vous allaiterez allongée !

- des plats surgelés (maison ou bien industriels) pour les jours après ... vous n'aurez pas envie de perdre du temps à cuisiner.

Votre SF restera avec vous les 2 ou 3 heures suivant l'accouchement. Histoire de vérifier que tout va bien et que vous n'avez pas besoin de soins spécifiques. Ensuite vous conviendrez ensemble de l'heure de sa prochaine visite : elle repassera en fin de journée si vous avez accouché de nuit ou bien le lendemain. Les 3-4 premiers jours, votre SF passera quotidiennement pour vérifier votre état de santé, celui de votre enfant, vous aider à la mise en place de l'allaitement etc. Passé ce délais elle vous proposera de passer tous les 2-3 jours. Evidemment elle s'adapte à vos besoin : elle peut venir plus souvent si vous le souhaitez ou bien espacer ses visites. De plus elle reste totalement joignable par téléphone.

Si votre homme vous semble assez réticent au début vis à vis de l'AAD, ne vous inquiétez pas : l'idée de l'AAD vient souvent de la maman, mais en leur expliquant ce qui nous a conduit à ce choix, ils acceptent le plus souvent de nous suivre dans cette aventure. Les hommes envisagent les choses différemment : beaucoup s'inquiètent de salir la maison ... tacher la moquette, le lit. Aujourd'hui mon compagnon est  un fervent défenseur de l'AAD : il dénonce l'hypermédicalisation de la grossesse, souligne l'intimité de l'AAD et la place qu'il a pu jouer dans la naissance de notre fils.

A la maison, le rôle du papa est primordial : ce n'est pas un simple spectateur : il devient acteur dans cet accouchement. Il peut vous aider à trouver une position pour vous soulager, vous faire des massages, vous encourager. En fait il est naturellement pus proche qu'il ne le serait à l'hôpital ...